医師の偏在とは？開業への影響はあるの？

このコラムでは「医師偏在問題とその対応策」について解説していますのでご参考ください。

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ニュースでも取り上げられるようになってきた「医師偏在対策」

先日、日経新聞でこのような記事が掲載されて、XなどのSNS上でも話題になりました。

「医師偏在対策へ大臣直轄の推進本部　厚労省が設置へ 2024年8月30日 日経新聞」

https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA304CZ0Q4A830C2000000/

数年前から「医師の偏在対策」という言葉が聞かれるようになってきましたが、2023年ごろから本格的な議論が行われるようになってきており、新たな発表がされる度に開業医界隈がザワつく、ということが起こって来ています。

そこで本コラムでは、「なぜ医師の偏在は起こっているのか？」「どのような対策が行われる予定なのか？」という問題とそれについての対策についての解説に加え、「なぜここ数年議論が加速しているのか？」という時系列での解説もさせていただこうと思います。

本コラムは以下の各機関から出されている資料を読み解きながら解説を行なっていきますので、ぜひこちらもご覧ください。

＜主な参考資料＞

・財務省　財政制度分科会資料「子供・高齢化」（令和6年4月16日）

https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia20240416/01.pdf

・日本医師会　「医師偏在に対する日本医師会の考え方」 （令和6年8月21日）

https://www.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20240821_11.pdf

・厚生労働省　「今後の医師偏在対策について」（令和6年7月3日）
https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/001270665.pdf

・厚生労働省「医師偏在是勢に向けた総合的な対策パッケージの骨子案について」（令和6年9月5日）

https://www.mhlw.go.jp/content/10801000/001300090.pdf

・厚生労働省「医師偏在是正に向けた総合的な対策パッケージの骨子案の主な論点」（令和6年9月5日）

https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001300250.pdf

医師偏在問題の原因は何か？

そもそも医師偏在が起こっている原因から見ていきたいと思います。

厚生労働省は医師偏在における課題を以下のように整理しています。

上図を見ると医師偏在の主な要因として、

・地域が原因の医師偏在

・診療科目が原因の医師偏在

・若手医師の価値観変化が原因の医師偏在

が挙げられています。

地域が原因の医師偏在

医師偏在の一つ目の原因が地域的な要因です。

下記図は厚生労働省資料に掲載されている都道府県別の医師偏在指標です。

医師偏在指標の高低で３つの区分に分けられており、医師偏在指標が高い上位3分の１（黄色）を医師多数都道府県、医師偏在指標が低い下位3分の１（青色）を医師少数都道府県と呼んでいます。

医師偏在指標の算出方法についてはこちらをご参考ください。
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000665196.pdf

また二次医療圏ごとの偏在指標も公表されていますので、ご覧になりたい先生はこちらをご参考ください。
https://www.mhlw.go.jp/content/001188443.pdf

地域による医師偏在が起こる原因としては①医学部の数②居住エリアとしての人気があると考えられます。

①医学部の数

一つ目は医学部の数です。

現在日本には国公立、私立合わせて８２の医学部を設置する大学があり、４７都道府県全てに医学部を設置する大学があります。

その内訳は、国立が42、公立が8、私立が31、そして防衛省管轄の防衛医科大学校が1校です。

当たり前の話ですが、大学数が多いと医師数は多くなる傾向にあります。

前述の図表を照らし合わせて、医学部数と医師偏在指標の相関関係についていくつか例をあげてみたいと思います。

・東京以北はほぼ医師少数都道府県だが、大学が２つ以上ある栃木県（自治医、獨協）、宮城県（東北、東北医科薬科）、北海道（北大、旭川医科、札幌医科）は医師少数都道府県ではない

・北陸唯一の医師多数都道府県である石川県には金沢大学、金沢医科大学の２つの大学がある

・関西には７校（大阪府立と大阪市立が2022年に合併するまでは８校）と多くの国公立大学があり、関西周辺は医師多数都道府県となっている。

基本的に多くの先生は医学部卒業後は医局人事の中で勤務先が決定するため、属する医局の近隣の都道府県で勤務されるという形になります。

そのため医学部のある大学数が多い都道府県では医師数は比較的多くなるというシンプルな構図になると考えられます。

②居住エリアとしての人気

二つ目として考えられるのが居住エリアとしての人気の影響です。

当然の話ですが医師も居住エリアを自由に決められるため、都心部を中心とした人気エリアに居住されることが多いです。

東京などが顕著な例だと思いますが、東京一極集中と言われるように関東であれば東京都内、特に２３区内に住もうと思う医師が多いのは自然なことだと思います。

勤務先の病院、ご自身で開業されたクリニックの近くに住むということも当然ですので、例えば東京２３区内に住む先生が多ければ同じ２３区内の医療機関に務める先生も多くなる、ということは自然なことだと考えられます。

診療科目が原因の医師偏在と医師の価値観変化

次に診療科目が原因の医師偏在について見ていきたいと思います。

こちらの資料でも医師偏在の課題として診療科間の偏在が挙げられています。

では具体的にはどの科目の医師が少なく、どの科目の医師が多いのでしょうか？

実は現在、診療科間での偏在は数値で定量的に表されていません。

こちらの資料でも、「診療科別の偏在指標の算出は、現時点では困難である。」というように記載されています。

そのような中で具体的に挙げられている診療科目は外科、小児科、産科の３つの科目のみとなっています。

それぞれの科目について詳しく状況を見ていきたいと思います。

こちらの図は診療科目別の医師数の推移です。平成20年の各科の医師数を１とした場合の令和4年時点での医師数が数値で表されています。

ちなみに医師全体の数としては平成20年は286699人、令和4年は343275人であり平成20年から令和4年で1.19倍（56576人増）となっています。

そんな中、外科のみが唯一平成20年と比較してもほぼ１で増加していないという結果になっています。

小児科、産婦人科についてはやや医師数は増加傾向にはあるものの、「政策医療の観点からも必要性が高く、診療科と診療行為の対応も明らかにしやすい。」ということでその他科目とは別枠として扱われており、医師偏在指標などの算定も行われることとなっています。

ではなぜ具体的に挙げられているこれらの科目は特に医師数が不足している、あるいは増加していないのでしょうか？

その背景として①過酷な労働環境②高い訴訟リスクがあると考えられます。

①過酷な労働環境

一つ目の要因として「過酷な労働環境」ということが挙げられます。

下図は「診療科別の時間外・休日労働時間が年1,860時間超の医師の割合」です。

こちらはH28、R1、R4の３回分（診療科によっては直近２回分）をまとめたデータとなっていますが、直近のR4の結果を見ると脳神経外科（9.9%）、外科（7.1%）、形成外科（6.8%）の順となっており、外科系の科目が厳しい労働環境に置かれていることがわかります。

また改善の傾向はあるものの、H２８の結果を見ると小児科は１１.５％、産婦人科に至っては２０.５％と該当する医師の割合が非常に高いことがわかります。

医師全体として過酷な労働環境にある中で、外科、小児科、産婦人科は特に厳しい労働環境にある（あった）ことは大きな一因であると考えられます。

②高い訴訟リスク

２つ目は訴訟リスクです。

例えば産婦人科は福島県立大野病院事件などをマスコミが医療ミスという形で大々的に報道を行った結果、産婦人科＝訴訟が多い科目というイメージを持たれるようになりました。（訴訟された医師は無罪判決）

具体的に診療科目別の訴訟割合を見てみたいと思います。

※裁判所資料、厚生労働省資料よりドクターズチャート作成

上図は医師数に対する訴訟割合です。

医師数は厚生労働省統計、科目別の訴訟件数は裁判所発表のもので、診療科目の区分が必ずしも同一であるとは限りませんので目安としてご覧いただきたいと思います。

この表で見ると、医師全体での訴訟割合は０.１８％で、それを上回る科目は形成外科（０.８１％）、外科（０.４１％）、整形外科（０.３９％）、産婦人科（０.３０％）の４科目となっています。

外科的手術の多い科目と産婦人科が相対的に割合が高いことが示されています。

例えば研修医の先生がご自身の科目を選択する際に、訴訟リスクの高い科目は避けたいというのはある意味当然であると思いますので、その結果外科や産婦人科の医師は不足傾向にあるということができると思います。

医師の価値観変化が原因の医師偏在

加えて厚生労働省の資料で言及されているのが医師の価値観の変化です。

具体的には、

・若手医師が科目としての将来性やタイパ、コスパを重視するようになった

・負荷の強い診療科から中堅医師が離脱している

・美容外科を選択する医師が増加している

というようなことが言及されています。

上記のような課題は確かに事実としてあると思いますし、Z世代に代表される若い世代の価値観は変化しているのだと思います。

一方で制度として自由に進路選択ができる環境で労働環境や待遇がいい所を選ぶのはある意味当たり前のことですので、労働環境や待遇の改善という根本的な対策を行うこと意外に方法はないとも思います。

医師偏在への対策

ここまで見てきたような医師偏在の問題を解消するために、どのような対策が行われるのでしょうか？

実は2024年9月時点では対策は明確に示されていません。

厚生労働省は2024年末までに総合的な対策パッケージを策定するとしており、現在も議論が続けられています。

一方でそれに先立って、財務省や日本医師会からも医師偏在対策についての提言が行われていますので、厚生労働省の現状までの議論の内容と併せて見ていきたいと思います。

その際に注意しておかなければならないのは、近年の医療業界の施策が決定される際の財務省と厚生労働省、医師会の関係性です。

24年6月の診療報酬改定でもそうでしたが、まず財務省がかなり厳しい案を提案しそれに日本医師会が猛反発、最終的に厚生労働省が折衷案的な落とし所を探るというケースが非常に多いです。

最終的な落とし所は各機関のバランスによって決まることが多いので、例えば財務省のとても厳しい提言だけを全て間に受けて絶望したり、日本医師会の提言だけを見てバラ色になることを期待しないということが重要です。

議論の推移を見守ることは重要ですが、あくまで最終的な案は2024年末のものだということを忘れてはいけません。

財務省の医師偏在に対する提言

まずは2024年4月16日に公表された財務省の財政制度審議会財政制度分科会の資料です。

この資料内では複数回医師偏在について触れられており、かなりドラスティックな対策案も提示されています。

①診療所と病院間での偏在化

財務省の資料では診療所と病院間での偏在を主要な課題としてピックアップしています。

日本医師会、厚生労働省の提言が病院・診療所を問わず医師全体としての視点であるのに対して、財務省の資料は診療所向けの対策が強いというのが一つのポイントかもしれません。

資料の発表のタイミングが2024年4月という同時期の診療報酬改定に決着が着いたタイミングであるということを考えると、今後も財務省からの診療所に対する厳しい姿勢は続く可能性があります。

上記のページでは診療所が増加傾向にあることに加え、同審議会の構成員の相澤氏（日本病院協会会長）のコメントが紹介されており、その中でも診療所数が多すぎるという主張がなされています。

②診療所の偏在是正のための地域別診療単価導入

具体的な提言の一つ目が「地域別診療単価の導入」です。

現在は全国一律で１点１０円である診療報酬を、地域によって単価を変えるという案です。

診療所の少ない地域では１点を１１円以上に、逆に診療所の多い地域では１点を９点以下にすることで地域ごとの診療所の偏在が是正されるとしています。

また同資料では、引き上げと引き下げを、同時ではなく、引き下げを先に行い浮いた費用で不足地域への対策を強化することも考えられると記載があります。

この地域別診療単価は何度か議論されてきており、2018年には奈良県の荒井知事（当時）がこの制度の活用を打ち出したこともありました。

また資料中には「※２ かつて診療報酬も地域別に単価が設定されていた。」とありますがこれは事実で、6 大都市（東京区部、横浜、名古屋、京都、大阪、神戸）と川崎市、尼崎市などの4 市を「甲地」、その他の市町村を「乙地」として1点あたりの単価に差が付けられていたようです。

しかしこの制度は1963年9月に撤廃されています。また神奈川県保険医協会の政策部長の磯崎氏は「以前あった地域別診療単価制度によって医療資源のシフトが起こった事実はない。」と主張されています。

※参考：　https://www.hoken-i.co.jp/outline/h/2024610.html

この制度が実際に導入されると急に売上が１０％単位で減少することになりますので、すでに開業しているクリニックにとっては甚大な影響が出ることになり、中には閉院を余儀なくされるクリニックも出てくるでしょう。

また患者側への影響は資料内では触れられていませんが、住む場所による費用負担や医療の質などのばらつきなどの問題が生じることも考えられます。

③医師過剰地域での開業規制

具体的な提言の２つ目が「医師過剰地域での開業規制」です。

財務省の資料ではドイツやフランスでの施策を例に挙げて「診療科目や地域別の新規開業規制も検討すべき」と提言しています。

ドイツは医療供給構造を改善する法律（通称：田舎医法）が2012年に制定され、医療の共有過剰と判定された地域では新規開業が制限されることとなっています。

またフランスでは6年間の医学部過程を修了した後に全国選抜試験（ECN）という試験を受験、その結果をもとに希望する専門過程に進むことができるかどうかが判定されます。

また専門医養成課程は、地域毎・診療科毎に定員が設定おり、診療科や地域による医師の分布を調整することができるようです。

このような諸外国での事例をもとに検討するよう提言がある一方で、憲法で定められた営業の自由とどう整合性をどう保つかなど、クリアしなければならないハードルも多数考えられます。

日本医師会の医師偏在に対する提言

次に令和6年8月21日に発表された日本医師会の「医師偏在に対する日本医師会の考え方」を見て行きたいと思います。

日本医師会は以下の６つの取り組みを進めるべきであると提言しています。

①公的・公立病院の管理者要件

②医師少数地域の開業支援等

③全国レベルの医師マッチング支援

④保険診療実績要件

⑤地域医療貢献の枠組み推進

⑥医師偏在対策基金の創設

その中でクリニックに特に関連のありそうな項目は②③④の３つの項目です。あまり具体的には記載がありませんが詳細を見ていきたいと思います。

まず②医師少数地域の開業支援等は、医師少数地域で開業する診療所に資金の支援をするというものです。そして一部③とも重複しますが、医師少数地域での医師確保のために派遣の強化やマッチングの充実の仕組みが提案されています。

そして④の保険診療実績要件では保険医療機関の管理者になるためには一定期間の保険診療実績があることとすべきと提言されています。④については特に美容外科医師の増加に対しての歯止め的な意図が考えられます。

日本医師会の提言は立場上当たり前かもしれませんが、基金の創設や資金支援策の創設など、医師にとってメリットの多いであろう施策が中心となった提言であると言えると思います。

厚生労働省の医師偏在に対する提言

最後に厚生労働省の資料を見ていこうと思います。

医師偏在対策の具体策を最終的に決定するのは厚生労働省ですので、最も重要なのが厚生労働省の資料です。

今回は2024年9月5日に行われた厚生労働省医師偏在対策推進本部の「医師偏在是正に向けた総合的な対策パッケージの骨子案の主な論点」の資料を見ていきたいと思います。

こちらの資料は24年末にまとめられる具体案を決めるための会議の第１回目資料ということで、論点についての整理が行われています。

こちらも日本医師会資料と同じくクリニックに影響のありそうなポイント（② 医師の確保・養成）を中心に見ていきたいと思います。

・医師少数地域での勤務経験

現状でも医師偏在対策として、「医師派遣機能などを持つ地域医療支援病院等の管理者」になるためには医師少数地域での勤務経験が要件化されています。

この要件では若手医師（医師免許取得後10年以内）では連続して６ヶ月以上、ベテラン医師（医師免許取得後10年目以降）では断続して180日以上の経験が必要とされています。

現在限定的な医療機関でのみ求められる上記のような要件の対象医療機関を拡大すべきではないか？というのが１つ目の論点です。

・外来医師多数区域での新規開業に対する医療機能の要請

こちらは今までも議論に上がっていた内容ですが、医師数が多い都心などのエリアで新規開業する場合に、例えば在宅医療などの地域に不足している医療機能の実装を求めるという内容です。

資料では「新規開業希望者」と対象が明確に記載されていますが、一旦対象を限定しておき、一定期間経過後に対象を拡大するという例は今までも多数あるため、既存開業医にも将来的に影響を及ぼす可能性もあります。

・保険医療からの離脱防止

日本医師会の提言にもありましたが、保険診療から美容などの自費分野へ移行を防止するべきという観点での論点整理も直接的な表現ではありませんが記載されています。

・医師が不足している診療科についてのインセンティブ

医師数が不足している科目（厚労省別資料では外科、小児科、産婦人科が明記）を専攻することに対するインセンティブをどうすべきか？という論点です。

財務省の提言ではドイツやフランスのような診療科目の制限も例示されていましたが、現状日本では医師に診療科の選択の自由がありますので、医師数が不足している科目を選択することに対してのインセンティブ設計という論点にならざるを得ないのでしょう。

・診療報酬を通じた対策

こちらの項目はかなりウイングスパンが広い項目で、どこまで具体的な議論や踏み込んだ議論がされるかは不明ですが、最も影響が大きくなる可能性のある項目です。

特に気になるのは「診療報酬を通じた対策」という部分で、財務省の資料等には都道府県別の診療報酬単価の設定の提言が入っていますので、論点整理の時点ではこの項目も除外はされていないということになると思います。

・支援対象区域での開業支援や経済的インセンティブの設定

一部の議論で医師多数地域での開業規制などが挙げられることがありますが、この資料では逆に支援対象区域（医師偏在対策に重点的に取り組む地域）での開業を後押しするような開業や継承の支援、経済的なインセンティブを検討すべきと記載されています。

同資料の２ページ目にはスケジュールの目安も示されています。

ここまであげたような対策も含めて実施するための法令の改正が2025年、2026年で行われ、2027年から施行されるというのが現状でのスケジュールです。

今回の厚生労働省資料は主な論点と骨子案ということでまだ具体的な内容に踏み込んだものではありませんが、ここまで出てきた様々な議論をカバーする幅広の論点整理になっているため、今後も注視が必要です。

具体的な偏在対策が示されるのは2024年末という点に留意

ここまで各種資料の内容に触れながら医師偏在の原因や考えられている対策についてお伝えしました。

最終的な厚労省案が出てくるまで、冒頭のような新聞記事やSNSでも医師偏在対策について様々な情報が伝えられると思います。

これらの情報には観測気球的なキャッチーな記事から不安を煽り立てるようなSNSの投稿まで、玉石混淆様々なものが含まれてきます。

情報には敏感になる必要がある一方で、その情報に振り回されてしまっては意味がありません。

ぜひ様々な情報を受け取る際には、どの情報のソースはどこなのか？ということと情報を発信する意図についても考えながら冷静に情報を解釈するようにしていただけるといいかと思います。

またこちらの記事も、可能な限りで新しい情報にアップデートしていきたいと思いますのでぜひ定期的に見にきていただけると幸いです。

以上、今回は「医師偏在問題とその対応策」について解説しました。

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